医疗机构车接车送诱导住院、药贩子倒卖回流药、医生违规协助冒名开药、患者超量购药转卖……这些过去游走在灰色地带的行为，从明天起，都有了明确的法律定性。
撰文｜Kathy
2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称：《实施细则》）将正式施行。
这份细则的出台，距离2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》——医保领域的第一个行政法规实施过去了近五年。
五年间，各级医保部门通过协议处理、行政处罚，共追回医保基金超1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。国家医保局破除了回流药的历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。
仅从2025年来看，国家医保基金监管体系呈现出了“全周期、立体化”的特点。自年初要求定点医药机构全面自查，到后续实施贯穿全年的飞行检查，发起打击突出问题的“百日行动”……对医保基金使用的监管包括医疗机构自查、突击飞检、智能监控、人员记分、多部门联合等复合手段。
展开剩余86%但这平均每天追回6500余万元的庞大数字背后，监管层面面临的压力和挑战同样不小。
正是基于这些年打击欺诈骗保的实践中发现的诸多问题，才有了如今实施细则的落地。
在《实施细则》落地前夕，国家医保局在3月31日召开新闻发布会对实施细则做出进一步解读。
从打击倒卖医保药品到“驾照式”记分管理，从主观故意推定到智能监管拦截，这份《实施细则》共5章46条，针对过去几年暴露出来的各类骗保问题，作出了具体界定。也被看作医保基金监管从粗放式追回向精细化、法治化、智能化的全链条监管转型的标志性一步。
倒卖医保药品，严查
在3月31日的发布会上，国家医保局相关负责人提出，“在基金监管实践中发现，有些药贩子同时拿着十几张医保卡去医院开药，有些医生不看任何个人信息，也不看有没有委托证明，直接就开了。”
这样的案例过去并不少见。
2025年1月，河北秦皇岛医保部门发现，参保人关某通过他人收集了70多张社会保障卡，以代购药名义在21家医疗机构开具司美格鲁肽，骗取医保报销12万余元，再通过邮寄方式向湖北、河南、天津等地销售获利。
在被曝光的另一起骗保案中，安徽芜湖参保人肖某利用低保人员医保待遇，隐瞒实际药品需求量，骗取医生开具治疗“肝豆状核变性”的药品后通过微信线上销售，最终被判处有期徒刑3年。
倒卖回流药骗取医保基金，影响患者用药安全，既谋财、又害命。
胰岛素、抗癌药这类对储存条件要求极高的药品，一旦被回收转卖，脱离冷链环境就可能变性失效，甚至产生毒性，直接威胁患者生命。
针对这种情况，这次出台的《实施细则》把倒卖医保药品列入了重点打击范围。
根据《实施细则》，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品后非法收购销售的，可以认定为欺诈骗保；医务人员明知他人以骗保为目的冒名或虚假就医购药，仍然协助开药的，同样可以认定为欺诈骗保。对个人而言，长期或多次向不特定对象收购、销售医保药品，或者超出合理数量范围购药并转卖，都可以认定为存在骗保目的。
此外，药品追溯码被明确为医保部门执法取证的依据。每一盒药的流向将可被追踪，从源头上为打击回流药提供了技术支撑。
国家医保局相关负责人在新闻发布会中透露，国家医保局创新推进药品追溯码的应用，目前已归集超过1000亿条数据，有效打击了通过倒卖“回流药”骗取医保基金的行为，并将继续对此类行为保持高压态势。
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“驾照式”记分
《实施细则》中，一个值得关注的趋势是医保监管不再只盯着医疗机构，而是直接管到了“人”。
2025年起，国家医保局全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式积分”对相关责任人实行分级分类管理。记分达到9分，暂停支付资格2个月；10分暂停4个月；11分暂停6个月；达到12分则终止医保支付资格，1年内不得重新登记备案。
今年3月，国家医保局发布了一批典型案例，集中体现了这一制度的落地效果。
根据通报，辽宁抚顺博爱医院因将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目进行医保结算，医保医师岳某被一次性记11分，暂停支付资格6个月，医院被解除医保服务协议。贵州六盘水水旷医院问题更严重：医生休假不在院，病程记录上却有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收费。该院被处骗取金额5倍罚款438万余元，责任人张某某、董某分别记11分、10分，暂停支付资格6个月、3个月。
浙江平湖聚隆大药房的执业药师宋某某，在明知对方持非本人社保卡的情况下，通过登记虚假购药信息协助冒名购药，被记11分、暂停支付资格6个月。重庆潼南区薛家村卫生室医生何某更典型：先是因过度诊疗、虚计收费被记10分，随后医保部门通过药品追溯码发现其还存在重复扫码结算行为，再记4分，当年累计12分，医保支付资格被终止。
值得注意的是，国家医保局已明确， 2026年将加快实现记分信息全国联网，并鼓励定点医药机构将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。这意味着记分不只是医保部门内部的数据，而是会真正影响医生的职业发展。
明确主观故意认定
在过去很长一段的欺诈骗保案件办理中，直接证明行为人的主观故意，一直是执法过程中的难点。医疗机构或医生以“我不知道这是骗保”“我不清楚对方的身份”这类辩解在过去常常给案件办理带来困难。
针对这一难点，《实施细则》也给出了明确的界定：坚持客观行为推定原则。也就是说，存在违法行为的，即推定其存在主观过错，除非当事行为人有证据证明自己没有过错。
《实施细则》还明确了几类过去争议较大的情形：车接车送、减免费用、赠送米面油等方式诱导患者住院，同样属于骗保范畴。
在医保局新闻发布会中，有关负责人明确表示，细则规定，如果机构在存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换药品等违法违规事实的基础上，还实施了虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用、提供额外财物或服务等行为，就应当推定其具有骗取基金的主观故意。组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为则如其指向明确。当事人若主张自己无重大骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。这意味着，以后医疗机构不能一边搞“车接车送”，一边辩称“我们只是为了方便患者”。
此外，针对部分机构试图通过主动解约来规避查处的问题，细则也堵上了这条路。申请解除或不再续签医保服务协议之前，必须先处理完毕涉嫌违法违规使用医保基金的行为。
大数据加持
随着医保支付方式改革持续深化，按病种付费基本实现全覆盖，但新的违规手段也随之出现。比如通过篡改病例分型、虚增诊疗复杂度等方式“高套病种”，这种违规行为在传统的按项目付费监管模式下很难被发现和量化。
《实施细则》针对这一变化，在制度层面作出了回应。在按病种付费下，采取高套或低编病种编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。在基金损失计算上，《实施细则》提供了差额计算法等方式，并明确了基金损失的时点认定标准。
除了制度层面的完善，技术手段也在同步跟进。国家医保局目前已建立起事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，通过大数据和人工智能技术，开发了数十种监管模型。
E药经理人从发布会上了解到，事前提醒系统由医保部门直接建设，定点医药机构可以免费接入使用，医务人员在开药过程中一旦出现违规行为，系统会及时发出提醒和预警，将问题消灭在萌芽状态。
2025年12月披露的一起浙江乐清许某某骗保案中，医保部门通过大数据筛查发现异常购药行为，最终查实骗保17万余元。四川眉山张某案中，医保部门运用药品追溯码追踪药品流通轨迹，成功锁定一个特大犯罪团伙。
同时，医保部门已建成智能监管规则库和知识库，2025年版收录了近25万条监管规则和知识点，定点医疗机构可以直接将这些规则嵌入到医院HIS系统中。智能监管的目的不是为了处罚，而是为了在事前就把违规行为拦截下来。
宽严相济
在高压监管的同时，《实施细则》也体现了“温度”。
根据细则，违法行为轻微并及时改正、没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
国家医保局相关负责在发布会上举例表示，一家定点医疗机构被查实存在一般违法违规行为，但造成的基金损失较小，且通过自查自纠及时主动退回了基金，也没有造成重大社会影响，这种情况可以不予行政处罚。但如果这家机构两年内曾因同一性质的问题被处罚过，再犯就不属于“首违慎罚”的范畴，应当严肃处理。
这样宽严相济的执法力度，既保持监管的威慑力，又给医疗机构和医务人员留出主动纠错的空间。国家医保局在发布会上也明确表示，医保基金监管的目的，不是为了监管而监管，而是为了规范医保基金使用行为，医保基金监管正从“事后追回”走向“全链条、全流程”的日常管理。
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